Стр 1.
1883 года июня 10 дня и нижеподписавшийся крестьянин Ропшинской волости д. Липиц Федор Семенов дал сию расписку Ропшинскому окружному врачу: в том, что я обязуюсь не давать паспорта принимаемой мною в удочерение питомица СПб Воспитательного Дома Анну Яковлеву до 21 года или до выхода ея в замужество.
Стр 4.
Питомица Анна Яковлева 1868 г N 5115, родилась 16 октября 1868 г и 27 же октября принята в Воспитательный Дом, со свидетельством и находится на воспитании в д. Липиц Ропшинского округа.
Документ набрали: Паршина Карина. Скорректировали: Паршина Карина.